Staff’s Health Declaration – Forms

Skip to content

Staff's Health Declaration

Nama (Name):

Jabatan (Department):

1) Adakah anda mempunyai salah satu simptom-simptom seperti: 1) Do you have any symptom such as:

Demam - 37.5 C ke atas (Fever - 37.5 C and above)

Tidak (No)

Ya (Yes)

Batuk (Cough)

Tidak (No)

Ya (Yes)

Sesak/Sukar Bernafas (Difficulties in Breathing)

Tidak (No)

Ya (Yes)

Sakit Tekak / Sore Throat

Tidak (No)

Ya (Yes)

Selesema / Runny Nose

Tidak (No)

Ya (Yes)

2) Adakah anda pernah berhubung dengan sesiapa yang di diagnosis menghidap Covid-19 atau disenaraikan sebagai kes yang disyaki? (Have you had any contact with anyone diagnosed with Covid-19 or listed as suspected case?)

Tidak (No)

Ya (Yes)

3) Adakah anda pernah melawat kawasan berisiko tinggi / zon merah (kecuali Ipoh) dalam tempoh 14 hari? (Have you visited any high-risk / red zone (excluding Ipoh) for the past 14 days?)

Tidak (No)

Ya (Yes)

4) Adakah anda pernah melawat atau tinggal bersama ahli keluarga / saudara / rakan dari kawasan berisiko tinggi atau luar negara dalam tempoh 14 hari? (Have you visited or live with your family / friends in high risk area or overseas in the pass 14 days?)

Tidak (No)

Ya (Yes)

Dengan ini, saya mengakui bahawa butiran yang diisi adalah betul dan tepat. I hereby acknowledge that the information given in this form is correct and accurate.

Ya (Yes)